GKV Versorgungsstrukturgesetz

(Informationen von Hr. Drerup, DBSV)

Das am 1.1.2012 in Kraft getretene Gesetz (GKV-VStG vom 22.12.2011 - BGBl. I S. 2983ff) setzt die Reihe der großen Reformgesetze im Gesundheitswesen fort. Nach Auffassung der Bundesregierung machen namentlich die demographische Entwicklung (d.h. mehr Patienten, weniger Ärzte), die unter- schiedliche Versorgungssituation in Ballungsräumen und ländlichen Regionen und der medizinisch-technische Fortschritt neue Weichenstellungen nötig und begründen den aktuellen gesetzgeberischen Handlungsbedarf. Betroffen sind im wesent- lichen folgende Regelungsbereiche: die Bedarfsplanung bei der ambulanten ärztlichen Versorgung, die Steuerung des Nieder- lassungsverhaltens der Ärzte über Vergütungsanreize, die Förderung mobiler Versorgungskonzepte. Daneben werden wie üblich auch weitere Neuerungen eingeführt. Auf die aus meiner Sicht für die Patienten und die Behinderten wichtigsten will ich nachfolgend eingehen.

Behandlung von lebensbedrohlichen Krankheiten: In § 2 SGB V wurde ein neuer Abs. 1a eingefügt, wonach in besonderen Fällen auch solche Leistungen beansprucht werden können, die noch nicht allgemein anerkannt sind und die noch keinem medizinischen Standard entsprechen. Folgende Voraus- setzungen müssen erfüllt sein: Es muss eine lebensbedrohliche (oder "zumindest wertungsmäßig vergleichbare") Krankheit vor- liegen und es muss "eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krank- heitsverlauf" bestehen. Mit dieser Regelung werden Grundsätze umgesetzt, die vom Bundesverfassungsgericht entwickelt wurden.

Neue Satzungsleistungen der Krankenkassen: Dem § 11 SGB V wurde ein neuer Abs. 6 angefügt, der es den gesetzlichen Krankenkassen erlaubt, aufgrund entsprechender Regelungen in ihren Satzungen sogenannte "Satzungsleistungen" anzubieten. Das heißt: Die Krankenkassen können mit Versicherten, die dies wollen, Verträge über die Inanspruch- nahme bestimmter Leistungen schließen, die nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehören. Als Gegenleistung muss der Versicherte besondere Beiträge zahlen. In der Gesetzesbegründung heißt es, dass damit "die wettbewerblichen Handlungsmöglichkeiten der Krankenkassen auf der Leistungsebene der GKV gestärkt" werden. Diese vom Gesetzgeber eingeräumte Erlaubnis ist sehr umstritten. Die Kritiker befürchten auf längere Sicht ein Ausdünnen der Pflicht- leistungen und eine zunehmende Privatisierung von Krankheits- risiken. Außerdem erscheint bedenklich, dass in den Verträgen auch Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorgesehen werden dürfen. Der Gesetzgeber verweist dem- gegenüber darauf, dass er die Spielräume begrenzt hat. Erstens sind Satzungsleistungen nur in folgenden Bereichen erlaubt: medizinische Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), künstliche Befruchtung (§ 27a) die zahnärztliche Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Abs. 2), nicht verschreibungs- pflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel (§ 34 Abs. 1 S.1), Heilmittel (§ 32), Hilfsmittel (§ 33), häusliche Krankenpflege (§ 37) und Haushaltshilfe (§ 38). Zweitens dürfen die Satzungsleistung- en nicht die gemäß § 34 SGB V vom Gemeinsamen Bundes- ausschuss ausgeschlossenen Arznei- und Hilfsmittel vorsehen. Und schließlich wurde auch noch eine Klausel in den Gesetzes- text eingefügt, wonach in den Satzungen der Krankenkassen auch "hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungser- bringung zu regeln" sind. Damit aber, so meine ich, sind die Bedenken der Kritiker keinesfalls ausgeräumt.

Erbringung ärztlicher Leistungen durch Hilfspersonen:

Gibt es zu wenig Ärzte, dann ist es sinnvoll, diese zu entlasten und ihnen, soweit dies zu verantworten ist, zu erlauben, einzelne Aufgaben an Hilfskräfte zu übertragen. Die Letztverantwortung bleibt dann aber immer noch beim Arzt. Dies ist nun in § 28 Abs. 1 SGB V geregelt, und zwar in der Weise, dass die "Partner der Bundesmantelverträge" (= Kassen- ärztliche Bundesvereinigungen und GKV-Spitzenverband") "beispielhaft festlegen", welche ärztlichen Leistungen auch an Hilfspersonen delegiert werden können und welche Anforder- ungen daran zu stellen sind. Diese Regelung wurde von der BAG Selbsthilfe begrüßt, deren Forderung nach Beteiligung der betroffenen Patientenorganisationen am Festlegungsverfahren wurde allerdings nicht erfüllt.

Bewilligung von Heilmitteln bei langfristigem Behandlungsbedarf:

Chronisch Kranken, die über längere Zeit Heilmittel (Kranken- gymnastik, Massagen usw.) in Anspruch nehmen müssen, soll erspart werden, sich diese immer wieder neu bewilligen zu lassen. Der neue Abs. 1a in § 32 SGB V ermöglicht deshalb grundsätzlich auch eine langfristige Bewilligung. Die Einzelheiten sind jedoch noch zu regeln; der Gemeinsame Bundesausschuss soll dies- bezügliche Richtlinien erarbeiten.

Wahlrecht bei Intraokularlinsen:

Zu unterscheiden von den oben genannten Satzungsleistungen (die nach Abschluss eines entsprechenden Vertrags von den Krankenkassen vergütet werden) ist die bereits in § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V geregelte Möglichkeit des Versicherten, Hilfsmittel zu wählen, "die über das Maß des Notwendigen hinausgehen", sofern er die Mehrkosten aus eigener Tasche bezahlt. Diese Regelung gilt, wie gesagt, für die Hilfsmittelversorgung (und für damit zusammenhängende zusätzliche Leistungen) nicht jedoch für die Auswahl und den Einsatz von Implantaten, zu denen auch die Intraokularlinsen gehören. Speziell für diese Linsen macht nun der neue Abs. 9 die vorstehende Regelung in § 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V anwendbar. Praktisch bedeutet dies, dass künftig bei Kataraktoperationen auf Wunsch des Patienten auch Multifokal- linsen eingesetzt werden können. Die Krankenkasse übernimmt dann aber nicht die insoweit anfallenden Mehrkosten.

Bewilligung von Pflegehilfsmitteln:

Die Abgrenzung zwischen Hilfsmitteln der gesetzlichen Kranken- versicherung (§ 33 SGB V) und Pflegehilfsmitteln (§ 40 SGB XI) ist nicht immer einfach, weshalb es dann auch leicht zu Streitig- keiten unter den Leistungsträgern kommt. Leidtragende sind die Versicherten, wenn diese bis zur Klärung der Zuständigkeit auf die Leistung warten müssen. Um dem ein Ende zu bereiten, wird mit dem neuen Abs. 5 des § 40 SGB XI ein neues (vom GKV-Spitzenverband noch in Richtlinien zu konkretisierendes) Verfahren in Gang gesetzt, wonach der jeweils vom Versicherten zuerst angegangene Träger eine trägerübergreifende verbindliche Entscheidung trifft. Zwischen den Trägern werden dann die Kosten aufgeteilt, wobei auch hier eine Vereinfachung, und zwar in Form von Pauschalen vorgesehen ist. Von der neuen Regelung ausgenommen sind Hilfsmittel für Pflegebedürftige, die sich in vollstationärer Pflege befinden, und solche für Beihilfe-berechtigte. Dort, wo sie gilt, sind von jedem Träger (also Krankenkassen und Pflegekassen) die Regelungen des SGB V über die Zuzahlungen (§§ 33, 61 und 62) und über die Beteiligung des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (§ 251) anzuwenden.

Entlassungsmanagement:

Der Patient, der aus dem Krankenhaus entlassen wird, soll nicht allein gelassen werden. Es muss erforderlichenfalls dafür gesorgt werden, dass die notwendige ambulante Weiterbehandlung sichergestellt wird. In § 39 Abs. 1 in Verbindung mit § 112 SGB V werden die "Vertragspartner auf Landesebene" (= Verbände der Krankenhausträger und der Krankenversicherung) aufgefordert, diesbezügliche Vereinbarungen zu treffen. An dieser an sich begrüßenswerten Initiative wurde kritisiert, dass die betroffenen Patientenorganisationen wieder mal von der Mitwirkung ausge- schlossen wurden.

Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse:

Der neue in § 19 SGB V eingefügte Abs. 1a stellt sicher, dass die Leistungsentscheidungen einer geschlossenen oder insolventen Krankenkasse für die übernehmende Krankenkasse fort gelten. Der Versicherte verliert in diesem Fall also nicht seinen Anspruch auf die bewilligten Leistungen. Eine Ausnahme gilt für die oben genannten Satzungsleistungen; hat allerdings die übernehmende Krankenkasse vergleichbare Tarife im Angebot, so kann sich der Versicherte dafür entscheiden und darf nicht durch Wartezeiten am sofortigen Einstieg gehindert werden.

Nebengeschäfte von Ärzten:

Von allgemeinem Interesse dürften auch jene Regelungen sein, die der Gewinnsucht von Ärzten Grenzen setzen. Der § 128 SGB V, der für den Bereich der Hilfsmittelversorgung gilt, benennt schon in der bisherigen Fassung einen ganzen Katalog unzu- lässiger Geschäfte zwischen Vertragsärzten und Leistungs- erbringern und regelt die den Beteiligten drohenden Sanktionen und das durchzuführende Verfahren. In der neuen Fassung wird dieser Katalog ergänzt und außerdem wird der Geltungsbereich der Norm in Abs. 5b noch ausgeweitet auf die Versorgung mit Heilmitteln. Neu ist auch der Abs. 7 in § 73 SGB V, der sich auf Geschäfte bezieht, die von Ärzten untereinander getätigt werden. Wörtlich heißt es: "Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten ein Entgelt oder sonstige wirtschaft- liche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren." Zu den Sanktionen und zum Verfahren wird auf § 128 verwiesen.