Langfristige Bewilligung von Heilmitteln

Sehr geehrte Damen und Herren,
im letzten Rundschreiben zum GKV-VStG wies Hr. Drerup anderem auf die neue Regelung hin, mit der die lang- fristigen Bewilligung von Heilmitteln (Krankengymnastik, Massagen, Ergotherapie) ermöglicht bzw. erleichtert werden soll. Aufgrund dieses Hinweises erhielt er von Frau Diana Droßel eine Reihe von Informationen, die auf diesem Wege weitergegeben werden sollen.

Kommt eine langfristige Bewilligung von Heilmitteln auch für blinde und sehbehinderte Patienten in Betracht?

Allein aufgrund von Blindheit sicher nicht, auch nicht allein aufgrund einer bestehenden Diabetes. Aber: Diabetes ist oft mit weiteren Folgeerkrankungen ver- bunden. Sind zum Beispiel Bewegungen mit Schmerzen verbunden, und bewegt sich der Patient deswegen kaum noch, so kommt es leicht zu einem Teufelskreis: Bewegungsmangel lässt den schmerzfreien Bewegungs- bereich schrumpfen und verschlechtert die diabetische Stoffwechsellage, die durch die erhöhten und dauerhaften Schmerzen noch weniger regulierbar wird. Tritt dann aufgrund der Diabetes noch eine Sehbehinderung hinzu und eine dadurch ausgelöste Unsicherheit beim Gehen, so besteht die Gefahr schwerer Stürze. Eine Physiothera- pie hilft in solchen Fällen zumindest die Schmerzen zu lindern und dadurch wiederum, weitere Folgeschäden zu vermeiden. Frau Droßel sind außerdem Fälle bekannt, in denen blinde MS-Patienten eine langfristige Heilmittel- behandlung bewilligt bekamen.

Wie ist es zu der mit dem GKV-VStG vorgenommenen Gesetzesänderung gekommen?

Dass es Fälle gibt, in denen eine langfristige Heilmittel- behandlung angezeigt ist, war immer schon bekannt, und entsprechende Bewilligungen durch die Krankenkassen waren lange Zeit auch relativ problemlos. Das änderte sich, als in § 7 der Heilmittel-Richtlinie festgelegt wurde, dass im Regelfall zwischen der ersten ärztlichen Verord- nung und einer Folgeverordnung ein behandlungsfreier Zeitraum von 12 Wochen liegen müsse. Zwar war gemäß § 8 eine Verordnung außerhalb des Regelfalles auch ohne Beachtung des behandlungsfreien Intervalls möglich, aber nur nach besonderer Begründung. Diese wiederum war verbunden mit bürokratischem Aufwand und mit der Sorge des verordnenden Arztes, sich regresspflichtig machen zu können. Die Folge war, dass - allein schon wegen der Prüfungsprozeduren - die an sich notwendige fortlaufende Heilmittelbehandlung immer wieder unter- brochen werden musste. Um dies zu verhindern, ergänzte der Gemeinsame Bundesausschuss bereits mit Wirkung vom 1.7. 2011 und im Vorgriff auf die gesetzliche Regel- ung den § 8 um einen Absatz 5, wonach die Kranken- kasse auf Antrag des Versicherten darüber entscheidet, "ob der oder dem Versicherten wegen der sich aus der ärztlichen Begründung ergebenden besonderen Schwere und Langfristigkeit ihrer oder seiner funktionellen/ strukturellen Schädigungen, der Beeinträchtigungen der Aktivitäten und des nachvollziehbaren Therapiebedarfs die insoweit verordnungsfähigen Leistungen in dem insoweit verordnungsfähigen Umfang langfristig genehmigt werden können. Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen."

Was wurde im Gesetz geregelt?

Der in § 32 SGB V eingefügte Absatz 1a lautet: "(1a) Versicherte mit langfristigem Handlungsbedarf haben die Möglichkeit, sich auf Antrag die erforderlich- en Heilmittel von der Krankenkasse für einen geeignet- en Zeitraum genehmigen zu lassen. Das Nähere, ins- besondere zu den Genehmigungsvoraussetzungen, regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (...) Über die Anträge ist innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Soweit zur Entscheidung ergänzende Informationen des Antragstellers erforderlich sind, ist der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Frist unter- brochen." Das bedeutet: Die langfristige Verordnung von Heil- mitteln erhält eine gesetzliche Grundlage und der Gemeinsame Bundesausschuss ist befugt und hat die Aufgabe, die Einzelheiten zu regeln, und zwar, wie es in der Gesetzesbegründung (BT-Drucksache 17/6906) heißt: "die Konkretisierung des begünstigten Personen- kreises, die Anforderungen an die ärztliche Begründ- ung des Antrags sowie die zeitliche Befristung der Genehmigung. (...) Der Gemeinsame Bundesausschuss ist gehalten, seinen Beschluss unter Berücksichtigung der gesetzlichen Vorgaben und der Erfahrungen aus der praktischen Umsetzung und gegebenenfalls weiter- zuentwickeln."

Diese Aufgabe wird nicht einfach sein: Die vom Gemein- samen Bundesausschuss aufzustellenden Hürden dürfen nicht zu hoch und nicht zu niedrig sein, sie sollen möglichst konkret sein und gleichzeitig so abstrakt, dass unvorhergesehene Fälle nicht ausgegrenzt werden. Ich rechne mit einer Liste konkreter Beispiele, die um eine abstrakte Regelung ergänzt wird. Bis zur Regelung der Einzelheiten werden die Entscheidungen im Einzelfall nach den Kriterien des oben zitierten § 8 Abs. 5 der Heilmittel-Richtlinie zu treffen sein.

Wie hat man sich das Verfahren vorzustellen?

Nicht der behandelnde/verordnende Arzt, sondern der Versicherte beantragt bei der Krankenkasse die Genehmigung der langfristigen Heilmittelbehandlung; er muss aber dem Antrag eine den langfristigen Bedarf der Heilmittelbehandlung begründende Bescheinigung seines Arztes beifügen. Mit der Genehmigung durch die Kranken- kasse entfällt nicht die Pflicht, sich die Behandlung regel- mäßig, das heißt mindestens alle 12 Wochen, ärztlich verordnen zu lassen. Der Patient muss also zum Arzt gehen und auch die Praxisgebühr bezahlen (sofern er davon nicht befreit ist). Der Arzt braucht dann aber nur noch das Fortbestehen des Behandlungsbedarfs im bisherigen Umfang zu bestätigen. Er braucht vor allem nicht die in § 106 SGB V vorgeschriebene "Wirtschaft- lichkeitsprüfung" vorzunehmen, wie es dort nun in Absatz 2 Satz 18 ausdrücklich für die "Verordnungen der nach § 32 Abs. 1a genehmigten Heilmittel" geregelt ist. Und damit entfallen auch die Sorgen des verordnenden Arztes um etwaige Regresspflichten.

Was man sonst noch wissen sollte:

Für den bei der Krankenkasse zu stellenden Antrag auf langfristige Genehmigung von Heilmitteln bedarf es keiner besonderen Form. Ein Formulierungsvorschlag ist im Internet über www.rheuma-liga.de/heilmittel zugänglich.

Die Genehmigung der Krankenkasse bestätigt lediglich eine Verordnungsmöglichkeit einer langfristigen Heilmittel-Therapie. Sie begründet jedoch keinen Anspruch auf Ausstellung einer ärztlichen Verordnung. Oder mit anderen Worten: Die Therapiehoheit des Arztes bleibt von der Genehmigung unberührt. Wird zum Beispiel der Arzt im Laufe der genehmigten Behandlungszeit gewechselt, so ist der neue Arzt nicht verpflichtet, die Verordnungen des vorherigen Arztes fortzusetzen.

Die Genehmigung kann zeitlich befristet werden, soll aber mindestens ein Jahr umfassen.

Mit freundlichen Grüßen
gez. Thomas Drerup