Teil 1 - Heilmittel und Hausarztsystem
Teil 2 - Hilfsmittel
Teil 3 - Chronikerregelung und Fahrtkostenregelungen
In den nächsten Wochen werden alle volljährigen
Versicherten von ihrer Krankenkasse ein Angebot
bekommen. Sie können sich freiwillig verpflichten,
mindestens 1 Jahr lang an der "hausarztzentrierten
Versorgung" teilzunehmen. Das bedeutet: Man sucht sich
einen Hausarzt aus, - die Krankenkasse teilt vorher mit,
welche Ärzte aus der näheren Umgebung dafür
zugelassen sind -, und legt sich für die gleiche Zeit (also
mindestens 1 Jahr) auf diesen Arzt fest. Braucht man
einen Facharzt, so wird der Hausarzt den Patienten an
diesen überweisen. Der Facharzt wiederum kann auch
weiter verweisen an einen anderen Facharzt oder
gegebenenfalls zurück an den Hausarzt. Ein Wechsel des
Hausarztes, an den man sich gebunden hat, ist vor Ablauf
der Jahresfrist nur "bei Vorliegen eines wichtigen
Grundes" möglich. Die Teilnahme am Hausarztsystem ist
wie gesagt freiwillig. Sie spart jedoch dem Versicherten
eine Reihe von Praxisgebühren (dazu gleich) und die
Krankenkasse kann zusätzlich damit werben, dass sie
einen Bonus zum Beispiel in Form von Ermäßigungen bei
den Zuzahlungen gewährt. Da die minderjährigen
Patienten keine Zuzahlungen zu leisten haben, gilt das
Angebot nur für die Erwachsenen.
Versicherte über 18 müssen ab 2004 grundsätzlich für
jede Inanspruchnahme eines Arztes, und sei es nur eine
telefonische Beratung, eine Praxisgebühr von 10 Euro
bezahlen. Genauer: Der Betrag wird fällig: "je
Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines
an der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder
psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden
Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus
demselben Kalendervierteljahr erfolgt" Und das bedeutet:
- Geht man im Januar zu einem Arzt, zahlt man 10 Euro
Praxisgebühr.
- Sucht man denselben Arzt im März noch
einmal auf, fällt keine neue Praxisgebühr an.
- Setzt sich
die Behandlung in den April fort – zum Beispiel
Medikamente werden weiter verschrieben - , so fällt eine
neue Praxisgebühr an.
- Geht man im Januar zum Hausarzt
und im Februar zum Ohrenarzt, ohne dass man eine
Überweisung des Hausarztes hat, so muss man sowohl
beim Hausarzt, also auch beim Ohrenarzt jeweils 10 Euro
zahlen.
Das kann teuer werden, wenn man ohne
Überweisung auch noch zum Augenarzt, zum Zahnarzt
und zu anderen Fachärzten geht. Im Falle einer
Überweisung ist jedoch keine zweite und keine weitere
Praxisgebühr innerhalb des Quartals zu zahlen. Das heißt:
- Geht man Ende März zum Hausarzt und lässt sich von ihm
zum Augenarzt überweisen, bekommt dort aber erst im
April einen Termin, so ist wiederum sowohl dem Hausarzt
also auch dem Augenarzt die Praxisgebühr zu zahlen.
- Die dann dem Augenarzt gezahlte Praxisgebühr gilt dann
allerdings mit für den Hausarzt und man hat für dieses
zweite Quartal seine Praxisgebühr gezahlt.
Unter die Gebührenpflicht fallen wie gesagt grundsätzlich alle
ärztlichen Leistungen. Ausnahmen: Leistungen an
minderjährige Patienten, ferner bestimmte Leistungen wie
Vorsorge-Untersuchungen, Schutzimpfungen und
Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt. Keine Ausnahme
gilt hingegen für Notfälle, zum Beispiel nach einem Unfall
die Behandlung in der Ambulanz eines Krankenhauses.
Auch hier ist die Praxisgebühr zu zahlen. Ferner gibt es
keine Befreiung für Sozialhilfeempfänger. Sie müssen die
Praxisgebühr aus ihrer Hilfe zum Lebensunterhalt
bezahlen. Zu den Belastungsgrenzen siehe unten.
Die Praxisgebühr gilt als neue "Zuzahlung". Daneben gibt
es die bisherigen Zuzahlungspflichten bei Arzneimitteln,
bei Heilmitteln (Krankengymnastik, Massage,
Ergotherapie) und bei stationärer Behandlung, die aber
allesamt neu geregelt wurden. Ganz neu ist ferner die
Zuzahlung bei Hilfsmitteln, speziell dazu dann das nächste
Rundschreiben. Kurz gefasst gelten am 1.1.2004 folgende
Zuzahlungsregelungen:
Bei den Arzneimitteln (§ 31 Abs. 3 i.V.m. § 61 Satz 1 SGB
V): 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro
und höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als
die Kosten des Mittels, bei den Heilmitteln (§ 32 Abs. 2
i.V.m. § 61 Satz 3 SGB V): 10 % der Kosten sowie 10
Euro pro Verordnung, bei der stationären Behandlung (§
39 Abs. 4 i.V.m. § 61 Satz 2 SGB V): 10 Euro pro Tag bis
maximal 28 Tage.
Ausgenommen von der Zuzahlung sind alle Leistungen an
Minderjährige. Bei den Erwachsenen unterliegen jetzt
aber auch die Sozialhilfeempfänger den Zuzahlungs-
pflichten. Die Obergrenze für die Belastungen mit
Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres (§ 62 SGB V)
beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum
Lebensunterhalt (zu denen das Blindengeld natürlich nicht
zählt) bzw. bei chronisch kranken Patienten 1 %. Der
Betrag der maßgeblichen Einnahmen wird gemindert,
wenn im Haushalt der Ehegatte und/oder weitere
Angehörige leben. Bei Sozialhilfeempfängern gilt als
maßgebliches Einkommen pauschal der Regelsatz des
Haushaltsvorstandes nach der Regelsatzverordnung. Wie
bisher gilt: Um die Überschreitung der Obergrenze
belegen zu können, muss man alle Quittungen über die
geleisteten Zuzahlungen aufbewahren!
Bei den Fahrkosten wird eine Leistungseinschränkung
vorgenommen, die 500 Mio Euro jährlich an Einsparungen
bringen soll, die also ganz beträchtlich ist. Dabei ist der
Leistungsumfang hier schon nach geltendem Recht sehr
eingeschränkt, nämlich (verkürzt dargestellt) auf Fahrten
zur stationären Behandlung sowie auf Rettungsfahrten
und Krankentransporten mit besonderen Fahrzeugen. In
all diesen Fällen muss der Versicherte von den Kosten die
ersten 13 Euro selber tragen. Im Übrigen erstattet die
Krankenkasse die Fahrkosten nur im Rahmen der
Belastungsregelung, das heißt: Der Versicherte kann die
Taxiquittungen aufbewahren und nach Ablauf des
Kalenderjahres mit den anderen Belegen über
Zuzahlungen bei seiner Krankenkasse einreichen. Der die
Belastungsgrenze überschreitende Betrag wird erstattet.
Ab 1.1.2004 wird nun aber folgendes gelten:
Die Krankenkassen übernehmen Fahrkosten grundsätzlich
nur noch dann, wenn die Fahrten "aus zwingenden
medizinischen Gründen" notwendig sind. Bei Fahrten zu
ambulanten Behandlungen wird das in seltenen
Ausnahmefällen der Fall sein. Diese Ausnahmefälle sollen
in Richtlinien noch im Einzelnen beschrieben werden.
Dafür entfällt die Berücksichtigung der Kosten im Rahmen
der Belastungsregelung. Bei Fahrten zur stationären
Behandlung sowie bei Rettungsfahrten und
Krankentransporten bleibt es im Prinzip bei der geltenden
Regelung (Neu geregelt wird der Fall der Verlegung in ein
anderes Krankenhaus). Die Zuzahlung des Versicherten
wird (praktisch) auf 10 Euro gesenkt (dies gilt auch für
die Ausnahmefälle bei den Fahrten zu ambulanten
Behandlungen).
Die neue Zuzahlungspflicht bei den Hilfsmitteln beträgt
wie bei den Arzneimitteln 10 % des Abgabepreises,
mindestens aber 5 Euro und höchstens 10 Euro, allerdings
jeweils nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels. Bei
Verbrauchsmitteln (zum Beispiel Windeln) beträgt die
Zuzahlung 10 % je Packung , höchstens jedoch 10 Euro
für den Monatsbedarf. Die Zuzahlung fällt pro
"verordnetem Hilfsmittel" an. Dies ist so zu verstehen,
dass bei der Versorgung eines Blinden mit einem
geschlossenen Lesesystem (Hilfsmittelverzeichnis PG
07.99.01) die Zuzahlung 1 mal anfällt, bei der Versorgung
mit einem offenen System mit den Einzelkomponenten
Scanner, Software, Sprachausgabe und Braillezeile (=
Hilfsmittel mit jeweils eigener Nummer, aber alle
zugeordnet der Untergruppe 02) ebenfalls nur 1 mal. Wird
jedoch ein bereits gewährtes Lesegerät mit
Sprachausgabe nachträglich noch "zugerüstet" mit einer
Braillezeile, so fällt erneut die Zuzahlung an. Zum
Hilfsmittel gehören natürlich auch die Reparaturen und
sonstigen Erhaltungsaufwendungen (beim
Blindenführhund abgegolten durch die Monatspauschale)
und das Zubehör (zum Beispiel Führgeschirr, Halsband
und Leine). Sie sind nicht gesondert zuzahlungspflichtig,
es sei denn, sie werden nachträglich (beantragt und)
geliefert. Wird ein unbrauchbar gewordenes Hilfsmittel
durch ein neues ersetzt, so ist dieser Vorgang ebenfalls
zuzahlungspflichtig. Eine Ausnahme müsste allerdings
nach meinem Dafürhalten dann gelten, wenn es sich um
den Austausch des Hilfsmittels durch den
Hilfsmittellieferanten im Rahmen der Gewährleistung
handelt. Die Zuzahlungspflicht besteht unabhängig davon,
ob das Hilfsmittelmittel in das Eigentum des Versicherten
übergeht oder ob es leihweise gewährt wird.
Nicht neu ist, dass bei Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag
festgelegt ist, der Versicherte die Mehrkosten bezahlen
muss, wenn der vom Leistungserbringer (dem
Hilfsmittellieferanten) verlangte Preis höher liegt.
Dasselbe gilt, wenn die Krankenkassen auf Landesebene
mit den Verbänden der Leistungserbringer einen Preis
vereinbart haben, und wenn der vom Versicherten im
Einzelfall in Anspruch genommene Leistungserbringer
einen höheren Preis verlangt. Ebenfalls nicht neu ist, dass
die Krankenkassen abweichend von dem auf Landesebene
vereinbarten Preis mit einzelnen Leistungserbringern noch
niedrigere Preise vereinbaren können. Neu ist nun aber,
dass die Krankenkassen verstärkt Einzelverträge
abschließen sollen, wie es heißt "zur Verbesserung der
Qualität und Wirtschaftlichkeit" (Gesetzesbegründung zu
§ 127 Abs. 2 SGB V). Außerdem soll aufgrund der Preise
nach einem in § 127 Abs. 3 SGB V geregelten Verfahren
der "Durchschnittspreis des unteren Preisdrittels"
errechnet werden. Über diesen Durchschnittspreis wird
der Versicherte, dem das Hilfsmittel bewilligt wird,
informiert. Entscheidet dieser sich für ein wertvolleres
Hilfsmittel, muss er die Mehrkosten zahlen. Die Tragung
der Mehrkosten ist keine Zuzahlung, sondern eine
Eigenbeteiligung und ist unerheblich für die
Belastungsgrenze.
Eine der tiefgreifendsten Sparmaßnahmen (geplantes
Einsparvolumen 500 Mio Euro jährlich) ist die Begrenzung
der Versorgung mit Sehhilfen (PG 25 des
Hilfsmittelverzeichnisses) auf Minderjährige und auf
"schwer sehbeeinträchtigte" Versicherte. Das heißt: Wer
erwachsen ist, erhält von der Krankenkasse grundsätzlich
keinen Zuschuss mehr zur Brille und kriegt auch nicht
mehr das billigste Fielmann-Modell bezahlt. Von diesem
Grundsatz gibt es zwei Ausnahmen: Erstens werden
weiterhin Sehhilfen gewährt, wenn sie einen
therapeutischen Zweck haben. Laut Gesetzesbegründung
zählen dazu "insbesondere Irislinsen bei Irisanomalien
bzw. bei entstellenden Augen, Okklusionsschalen und
Schielkapseln zum Einsatz bei Schielbehandlungen wegen
Amblyopie sowie Uhrglasverbände bei Einsatz von
unvollständigem Lidschluss z.B. infolge einer
Gesichtslähmung, um das Austrocknen der Hornhaut zu
vermeiden". Zweitens werden Sehhilfen dann gewährt,
wenn auf beiden Augen eine "schwere
Sehbeeinträchtigung" vorliegt, wobei dieser Begriff
anknüpft an die Stufe 1 nach der von der WHO
empfohlenen Klassifikation. Laut Gesetzesbegründung
handelt es sich dabei um die Ziffern H54.0 bis H54.2 des
Diagnoseschlüssels. Bei Ziffer H54.0 handelt es sich um
"Blindheit" (nach WHO Sehschärfe unter 0,05) auf beiden
Augen. Bei Ziffer 54.1 um "Blindheit" im vorstehenden
Sinne auf dem einen Auge und "Sehschwäche" (nach
WHO Sehschärfe unter 0,3) auf dem anderen Auge. Bei
Ziffer H54.2 geht es um "Sehschwäche" auf beiden
Augen. Die Messung der Sehschärfe muss jeweils auf
beiden Augen getrennt vorgenommen werden (das ist
anders geregelt in den deutschen AHP) und "nach
bestmöglicher Korrektur". Als Korrektur gilt die
Veränderung des Sehens durch Brillen oder Kontaktlinsen,
nicht aber die Vergrößerung des betrachteten
Gegenstandes durch eine Lupe. Dies klarzustellen, hat der
Zentralverband der Augenoptiker gefordert, und dieser
Forderung soll auch noch entsprochen werden. Es bleibt
die Frage: Wie sind Patienten mit einer relativ guten
Sehschärfe, aber mit erheblichen Gesichtsfeldausfällen,
zum Beispiel mit einem sogenannten "Röhrenblick",
einzustufen? Für Gesichtsfelddefekte gibt es einen
eigenen Diagnoseschlüssel H53.4, so dass man meinen
könnte, diese Fälle würden hier nicht erfasst. Es gibt
jedoch, wie ich fand, zum Kodierungsschlüssel bei den
Ziffern H54.0 ff einen Zusatz mit dem Wortlaut: "Wenn
die Größe des Gesichtsfelds mitberücksichtigt wird, sollen
Patienten, deren Gesichtsfeld bei zentraler Fixation nicht
größer als 10 Grad, aber größer als 5 Grad ist, in der
Stufe 3 eingeordnet werden; Patienten, deren
Gesichtsgeld bei zentraler Fixation nicht größer als 5 Grad
ist, sollten in die Stufe 4 eingeordnet werden, auch wenn
die zentrale Sehschärfe nicht herabgesetzt wird."
(Quelle:
icd.web.med.uni-muenchen.de/ALL/H53-H54.html).
Dies lässt darauf schließen, dass auch bei Gesichtsfeld-
ausfällen, wie sie typischerweise bei RP-Patienten
auftreten, die Versorgung mit der notwendigen Brille nicht
ausgeschlossen ist. Weitere Beispiele: Ein
Bildschirmlesegerät, das gemäß dem geltenden
Hilfsmittelverzeichnis erst bei einer Minderung der
Sehschärfe auf 0,1 und darunter gewährt wird, wird auch
in Zukunft ohne eine neue Einschränkung gewährt
werden. Folgt man der Terminologie des
Hilfsmittelverzeichnisses, so müssten Fernrohrlupenbrillen
und andere Sehhilfen, die erst bei "mittelgradiger
Sehbehinderung" (= Visus 0,3 und weniger) gewährt
werden, ebenfalls ohne neue Einschränkung gewährt
werden. Bei Lupen jedoch, die bereits bei "geringgradiger
Sehbehinderung" (= Visus 0,8 bis 0,3) gewährt werden
können, müsste man in Zukunft in jedem Einzelfall
entscheiden, ob der Antragsteller "schwer
sehbeeinträchtigt" und damit leistungsberechtigt ist.
Für die Einziehung der Zuzahlung ist der
Leistungserbringer zuständig. Dem entsprechend ist die
Regelung über die Zuzahlungspflicht auch so zu
verstehen, dass nicht an den Zeitpunkt der ärztlichen
Verordnung, sondern an den der Abnahme des
Hilfsmittels anzuknüpfen ist. Das bedeutet: Wer noch im
Dezember 2003 ein Hilfsmittel verordnet bekommen hat,
hat kein Glück, sondern muss zuzahlen, wenn ihm das
Hilfsmittel erst im Januar 2004 ausgehändigt wird. Im
Prinzip dasselbe gilt für den Ausschluss Volljähriger von
der Versorgung mit Sehhilfen. Wer noch kurz vor dem 18.
Geburtstag eine Brille verordnet bekommt, hat kein
Glück, wenn die Brille erst nach seinem Geburtstag
fertiggestellt und übergeben wird. Dann muss er den
vollen Preis selber zahlen.
Im Teil 3 zum Gesundheitsreformgesetz wollen wir Sie noch darüber informieren, welche Personen als chronisch krank gelten und wie die genauen Regelungen zum Thema Krankentransport/Fahrtkosten zu verstehen sind.
Die sogenannte Chronikerregelung definiert als schwerwiegend chronisch krank, wer sich in ärztlicher Dauerbehandlung befindet – also mindestens ein Arztbesuch pro Quartal wegen derselben Krankheit – und außerdem zusätzlich eines der folgenden Kriterien e
rfüllt:
li>Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
- Es liegt ein Grad der Behinderung von mindestens 60% nach § 30 BVG oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60% nach § 56 Abs, 2 SGB VII vor.
- Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachten Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Hierzu gehören ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln.
Zu den Fahrtkosten sind folgende Einzelheiten von Bedeutung:
Zu unterscheiden ist zwischen Rettungsfahrten (mit Rettungswagen, Notarztwagen, Rettungshubschrauber –
hier sind die Voraussetzungen für die Kostenübernahme in § 5 der Richtlinien geregelt), Krankentransporten (mit einem besonderen Krankentransportwagen, § 6) und Krankenfahrten (mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Kraftfahrzeugen, Mietwagen oder Ta
xen, § 7).
Bei den Krankenfahrten, heißt es in § 7 Abs. 2, ist eine Verordnung nur zulässig, wenn es um Fahrten zu Leistungen geht, die stationär erbracht werden, oder (was im Einzelnen noch näher beschrieben wird) um Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Beha
ndlung oder um Fahrten zu einer ambulanten Operation. In § 7 Abs. 3 heißt es: "Die Krankenfahrt mit einem Mietwagen oder einem Taxi ist nur dann zu verordnen, wenn der Versicherte aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzen kann". Fahrten zur ambulanten Behandlung sind in § 8 geregelt.
In § 8 Abs. 1 heißt es: "In besonderen Ausnahmefällen können auch Fahrten zur ambulanten Behandlung (...) bei zwingender medizinischer Notwendigkeit von der Krankenkasse übernommen und vom Vertragsarzt verordnet werden. Sie bedürfen der vorherigen Genehm
igung durch die Krankenkasse." Welche Fälle damit gemeint sind, ergibt sich aus den Absätzen 2 und 3.
Absatz 2 lautet: "Voraussetzung für eine Verordnung und eine Genehmigung sind,
dass der Patient mit einem durch die Grunderkrankung vorgegebenen Therapieschema behandelt wird, das eine hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum aufweist und
dass diese Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Behandlungsverlauf den Patienten in einer Weise beeinträchtigt, dass eine
Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist." Es wird anschließend auf eine Liste verwiesen, in der (bis jetzt) die folgenden "Regelfälle" aufgeführt sind, und zwar: Dialysebehandlung und onkologische Strahlen- und Chemotherapie.
Absatz 3 lautet: "Daneben kann die Fahrt zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet oder genehmigt werden, die einen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen "aG", "Bl" oder "H" oder einen Einstufungsbescheid gemäß SGB XI in die Pflegestufen
2 oder 3 bei der Verordnung vorlegen. Die Krankenkassen genehmigen auf ärztliche Verordnung Fahrten zur ambulanten Behandlung von Versicherten, die keinen Nachweis nach Satz 1 besitzen, wenn diese von einer der Kriterien von Satz 1 vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen sind und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedürfen."
Bedeutet dies nun, dass Blinde (Merkzeichen Bl) und hochgradig Sehbehinderte (Merkzeichen H) automatisch die Fahrtkosten bei ambulanten Behandlungen erstattet bekommen? Nein. Erstens ist das Ganze nur eine "Kann-Vorschrift", die Entscheidung steht also i
m Ermessen der Krankenkasse.
Zweitens heißt es in § 8 Abs. 4: "Die zwingende medizinische Notwendigkeit einer Verordnung der Fahrt und des Beförderungsmittels ist zu begründen. Fahrten zum Abstimmen von Terminen, Erfragen von Befunden, Abholen von Rezepten etc. sind keine Krankenkassenleistung."
Wichtig ist auch § 9: "Fahrten nach (...) § 8 bedürfen einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Genehmigungspflichtige Verordnungen sind der Krankenkasse frühzeitig vorzulegen.
Dauer und Umfang (...) der Genehmigung werden von der Krankenkasse festgelegt." Was bedeutet das?
In der Regel lässt sich der Patient die "medizinisch zwingende Notwendigkeit" der Krankenfahrt vom Arzt in einer Verordnung bescheinigen. Diese Verordnung ist der Krankenkasse vorzulegen und die Krankenkasse muss vor der Fahrt diese genehmigen. Eine Verordnungspflicht besteht allerdings nicht bei Fahrten mit eigenem Kraftfahrzeug oder öffentlichen Verkehrsmitteln und bei Fahrten zu ambulanten oder stationären Rehamaßnahmen, § 2 Abs. 3 und 4; hier kann sich der Patient direkt an die Krankenkasse wenden, um die Genehmigung einzuholen. Wird die Genehmigung schließlich erteilt, so erhält der Versicherte auch sogleich den Hinweis, dass er eine Zuzahlung (10 % der Kosten, mindestens aber 5 und höchstens 10 Euro) leisten muss.